Un caso di pyoderma gangrenosum in un cane
Data caso clinico:
23 Maggio 2023
Autori:
Monia Medici e Roberta Sartori
Introduzione del caso clinico:
Il pyoderma gangrenosum è una dermatosi neutrofilica sterile, necrotizzante ed ulcerativa, raramente riportata nell’uomo e nel cane, ad eziologia sconosciuta. Frequentemente interessa pazienti con comorbidità di tipo immunomediato; inoltre, nel 30% dei soggetti esordisce a seguito di una lesione cutanea da trauma o iatrogena, probabilmente per una anomala funzionalità dei neutrofili. Generalmente si presenta localizzato alle estremità inferiori, superiori, tronco, testa, inizialmente sotto forma di noduli dolenti singoli o multipli che vanno incontro ad ulcerazione coinvolgendo il grasso e i fasci muscolari.
Caso clinico:
Un cane meticcio maschio castrato sovrappeso di 7 anni di età e di peso 40 kg viene riferito per una visita dermatologica per la comparsa di una dermatosi sul dorso, insorta da un paio di giorni. Il cane vive in casa e in giardino, è sottoposto a regolare profilassi antiparassitaria e vaccinale, non ha mai viaggiato e vive in un’area non endemica per Leishmaniosi. L’esame obiettivo generale è nella norma. L’esame dermatologico evidenzia lesioni erosivo-ulcerative e crostose multifocali, di moderata entità, localizzate alla regione dorso-lombare, con margini frastagliati, apparentemente non dolenti. In base alla tipologia delle lesioni vengono incluse nella lista delle diagnosi differenziali le lesioni necrotico- ulcerative da contatto o da morsi di insetti o ragni, le dermatopatie ischemiche e le vasculiti, la leishmaniosi, le piodermiti o le infezioni fungine profonde, l’istiocitosi reattiva e la pannicolite.
Accertamenti diagnostici clinico:
L’esame citologico ottenuto mediante apposizione delle lesioni, dopo aver rimosso con un ago sterile le croste, evidenzia una flogosi neutrofilica settica con presenza di batteri coccoidi.
Gli esami ematologici risultano nella norma, ad eccezione di una lieve anemia microcitica normocromica (Hgb 14,6, Hct 42,4) e una lieve ipoalbuminemia (2,27).
Viene prescritta una terapia a base di cefalessina (25 mg/kg/ BID). Dopo tre giorni di terapia si assiste ad una rapida estensione e approfondimento delle lesioni ulcerative (Fig.1) per cui si è proceduto alla realizzazione di più biopsie cutanee mediante punch di 0.8 mm. In attesa dell’esito dell’esame istopatologico viene prescritta una terapia empirica a base di prednisolone (1 mg/kg/SID), a cui si associa del pantoprazolo, come gastroprotettore, del tramadolo, come analgesico e della pentossifillina (10 mg/kg/BID) per aumentare la perfusione tessutale periferica.
L’esame istopatologico delle biopsie cutanee evidenzia la presenza di ulcere che interessano a tutto spessore il derma, penetrando anche nel pannicolo sottostante. Il letto delle ulcere appare ricoperto da uno spesso strato crostoso di materiale siero emorragico, con numerosissimi granulociti neutrofili carioressici e cariolitici, molti dei quali attorno a fibre collageniche necrotizzate (Fig 2 ). Nel derma sottostante gli annessi e i fasci di collagene appaiono completamente sostituiti da un densissimo infiltrato di granulociti spesso ipersegmentati e cariolitici (Fig 3). Questi sono presenti anche nel pannicolo superficiale e sfumano nelle porzioni più profonde con un tessuto cicatriziale, con fibroblasti disposti parallelamente alla superficie intervallati da strutture vascolari. La diagnosi è di dermatite ulcerativa neutrofilica e pannicolite di entità severa, e il quadro istologico risulta compatibile con Pyoderma gangrenosum.
Evoluzione clinica:
In seguito all’esito dell’esame istologico viene aumentato il dosaggio di prednisolone (1,5 mg/kg/ BID) continuando la somministrazione di cefalessina e di pentossifillina.
Dopo 15 giorni si assiste ad un rapido miglioramento delle lesioni per cui si riduce inizialmente la posologia del prednisolone (1 mg/Kg/BID) per poi scalarne progressivamente la frequenza di somministrazione. Dopo tre mesi si è ottenuta la completa remissione dei segni clinici (Fig 4) e si è optato per la sospensione della terapia e, a un anno di distanza, non si sono verificate recidive.
Conclusioni:
Per gli aspetti morfologici riportati, per l’evoluzione clinica, per la mancata risposta alla terapia antibiotica e per il miglioramento ottenuto con la terapia immunomodulatrice, si ritiene che questo caso appartenga ad una rara entità di natura sterile descritta nell’uomo e, più raramente anche nel cane, nota come pyoderma gangrenosum. L’eziopatogenesi, in entrambe le specie, è sconosciuta anche se si ritiene possa trattarsi di un disturbo del sistema immunitario e in particolare di un’alterata funzionalità dei neutrofili. È una patologia complessa in cui si verifica, in soggetti geneticamente predisposti, un errato “match” tra il sistema immunitario innato ed adattativo e in cui l’unità follicolare viene riconosciuta come bersaglio. I linfociti T-helper 17 e T-helper 1 determinano un’infiammazione e un’eccessiva risposta immunitaria stimolando una sovrarisposta da parte dei neutrofili e un incremento esponenziale di diverse citochine (TNFἀ, IL1a, ILb, IL17, IL8, IL12, IL15, IL23 e IL36). In medicina umana la patologia è nota dal 1908 e si può presentare con diverse manifestazioni (ulcerativa, pustolosa, bollosa, vegetante, peristomale, postoperatoria) e diverse classificazioni (ad esempio la scala di Paracelso per le lesioni a carico degli arti); il trigger è rappresentato quasi sempre da una lesione traumatica e le lesioni si presentano dolenti e a margini violacei indefiniti. Esistono forme idiopatiche o associate a IBD, disordini reumatici, neoplasie ematologiche, artriti, sindrome PAPA (Artrite Piogenica Pg e Acne), sindrome PASH (Pg Acne Idroadenite Suppurativa), sindrome PAPASH (Artrite Piogenica Acne Idroadenite Suppurativa) e sindrome SAPHO (Sinovite Acne Pustolosi Iperostosi Osteite).
Analogamente è stata descritta in medicina veterinaria la poliartrite associata a pyoderma gangrenosum, responsiva a corticosteroidi e ciclosporina.
I farmaci classicamente utilizzati in medicina umana, in funzione della risposta soggettiva e non standardizzata, sono rappresentati da corticosteroidi, ciclosporina, metotrexate, micofenolato, azatioprina, tacrolimus, dapsone, colchicina, talidomide e immunoglobuline. Sono stati utilizzati anche anticorpi monoclonali come, ad esempio, infliximab.
Bibliografia:
Bardagi M. Lloret A, Fondati A et al. Neutrophilic dermatosis resembling pyoderma gangrenosum in a dog with polyarthritis. Journal of small medical practice 2007; 48: 229-232.
Simpson DL, Burton GG, Hambrook LE. Canine pyoderma gangrenosum: a case series of two dogs. Veterinary Dermatology 2013 Oct.; 24(5): 552-e132.
George C, Dermoide F, Rustin M. Pyoderma gangrenosum a guide to diagnosis and management. Clinical Medicine (London) 2019 May; 19 (3): 224-228.
Maronese CA, Piumante MA, Li MM et al. Pyoderma gangrenosum: an updated literature review on estabilished and emerging pharmacological treatments. American Journal of Dermatology 2022 May 24, 23(5): 615-63.
Categorie:
Altro
Disordini immunologici