Autori:
Susanna Marchetti
Simone Barosio
Introduzione del caso clinico:
La dermatite necrolitica superficiale (DNS), nota anche con il termine di necrosi metabolica dell’epidermide (NME), è una rara malattia dermatologica associata a malattie/neoplasie internistiche. La sede di lesione più caratteristica, di solito osservata nelle fasi iniziali della malattia, è quella podale, caratterizzata da una marcata ipercheratosi di tutti i cuscinetti che esitano in ragadi e complicazioni secondarie da batteri e lieviti e che, molto dolenti, sono frequentemente causa di zoppia.
Altre lesioni sono rappresentate da erosioni, ulcere e croste che si distribuiscono in maniera simmetrica soprattutto sulle giunzioni mucocutanee, sulla cute perilabiale e perioculare e sui punti di pressione delle prominenze ossee. Lesioni erosive possono essere anche osservate sul tronco e sull'addome.
Nel cane, contrariamente a quanto accade nell'uomo, nella maggior parte dei casi la DNS si sviluppa in associazione a gravi patologie infiammatorie/degenerative del fegato (epatiti, steatosi, cirrosi, epatopatie indotte dalla somministrazione di fenobarbitale o causate da tossine micotiche) e molto più raramente in soggetti affetti da neoplasia delle cellule alfa del pancreas (glucagonoma); pertanto nel cane, è meglio nota con il termine di SINDROME EPATOCUTANEA e solo raramente rappresenta una sindrome paraneoplastica. La DNS si riscontra per lo più in cani anziani, senza predisposizione di sesso o di razza anche se è maggiormente osservata nel Jack Russel terrier, nel Cocker spaniel e nel Pastore tedesco. La patogenesi della sindrome non è chiara e tutte le ipotesi si basano su studi effettuati nell'uomo. Una delle ipotesi maggiormente accreditate è legata alla diminuzione di produzione di aminoacidi in seguito ad un eccesso di glucagone nel sangue (per glucagonoma o per incapacità epatica a metabolizzare l'ormone); il glucagone, presente in elevate quantità, determinerebbe, infatti, una deplezione di proteine per mezzo della sua attività neoglucogenetica. Poiché la cute è composta prevalentemente da cheratina (proteina), la mancanza di aminoacidi sarebbe la causa della necrosi dei cheratinociti osservata istologicamente.
Di contro, poiché non tutti i pazienti affetti da DNS presentano elevati livelli ematici di glucagone e poiché la gravità dei sintomi non è correlata ai livelli di ormone nel sangue, sono state ipotizzate altre cause. Tra queste sono incluse: la carenza di oligoelementi come lo Zinco, la ridotta produzione epatica di albumina e l'eccessiva produzione di metaboliti dell'acido arachidonico, quali leucotrieni e prostaglandine. Data la gravità della malattia sottostante, gli animali con DNS vanno sempre incontro a decesso, con periodi di sopravvivenza legati all'entità e stadio della malattia sottostante.
Caso clinico:
Cane meticcio, maschio castrato, di 13 anni e di 12,3 kg di peso corporeo.
Il cane vive in ambiente domestico con un altro cane ed è sottoposto a trattamenti antiparassitari regolari. Il paziente è in terapia con fenobarbitale e bromuro di potassio perché affetto da epilessia idiopatica.
Da circa un anno era stata diagnosticata una grave e diffusa broncomalacia dinamica per la quale era stata prescritta una terapia con doxiciclina e budesomide. I problemi dermatologici sono comparsi da circa sei mesi, associati a depressione, disoressia-anoressia, ipertermia febbrile (39.5C°), dimagramento e zoppia. Al momento della visita sono segnalati anche vomito episodico, diarrea, stranguria ed ematuria.
All'esame dermatologico si osservano lesioni alopeciche, eritematose e di natura erosivo-ulcerativa in particolare alle giunzioni mucocutane del tartufo, nell'area perioculare destra (figura 1), sul prepuzio (figura 2), sulla regione tarso-metatarsica (figura 3) e sull'area addominale ventrale. Le porzioni distali degli arti presentano alopecia, eritema, croste, fessurazioni e ulcere, con presenza d'ipercheratosi di tutti i cuscinetti che appaiono ricoperti da spesse croste (figura 4,5).
Tra le diagnosi differenziali sono incluse: la DNS, la leishmaniosi e il linfoma epiteliotropo. In associazione a una di queste malattie può essere inclusa, come complicazione secondaria, anche la demodicosi.
Accertamenti diagnostici clinico:
Sono eseguiti: l'esame emato-biochimico con elettroforesi sierica, l'esame chimico-fisico delle urine, il test sierologico per leishmania, un'ecografia addominale e un esame citologico delle lesioni cutanee. Ripetute determinazioni della fenobarbitalemia e della bromuremia sono sempre risultate negli intervalli di riferimento.
All’esame emocromocitometrico si rilevano anemia normocitica ipocromica moderatamente rigenerativa e un leucogramma da stress.
All'esame biochimico si osserva aumento moderato della fosfatasi alcalina (478 UI, v.n. 14-181), ipoprotidemia con ipoalbuminemia. L’elettroforesi evidenzia un lieve innalzamento delle beta e delle gamma globuline. Le urine sono iperstenuriche (P.S. 1055), con cristalluria amorfa e marcata batteriuria; la chimica urinaria evidenzia gli acidi biliari urinari e gli acidi biliari normalizzati aumentati: UBA mmol/L 77,1 (v.n. 0,8-13,4); UBA norm. creat. 40,2 (v.n. 0,7-4,4). Il test per leishmania è negativo. All’esame ecografico il fegato mostra ecostruttura disomogenea con presenza di numerose aree ipoecogene di dimensioni varie, tali da alterare il profilo dell'organo (aspetto "honey-comb")(figura 6). Il proprietario non ha acconsentito all'esame citologico del fegato. La citologia cutanea, ottenuta per apposizione, mostra aggregati di cheratinociti nucleati (figura 7), alcuni macrofagi attivati, neutrofili cariolitici con batteri sia fagocitati sia extracellulari.
Sulla base alla storia clinica e terapeutica del cane e ai risultati ematochimici ed ecografici è stata considerata, in primo luogo, una sindrome epatocutanea. Sono eseguite biopsie cutanee multiple in anestesia locale da sottoporre a indagine istopatologica.
L'istopatologia ha evidenziato un ispessimento epidermico caratterizzato multifocalmente da iperplasia dello strato basale, pallore dello strato spinoso fino alla formazione di aree di necrolisi epidermica, sormontate da paracheratosi (aspetto a bandiera francese) (figura 8,9). Dallo strato spinoso necrolitico originano ampie vescicole contenenti materiale necrotico e siero (figura 10), sono inoltre rilevabili pustole con materiale granulocitario carioressico e cheratosi con batteri coccacei. Nel derma è presente ectasia dei piccoli vasi del plesso superficiale accompagnata da aspetti di edema e dermatite superficiale da perivascolare a interstiziale di entità moderata, prevalentemente costituita da mononucleati.
La diagnosi istopatologica è di dermatite necrolitica superficiale (necrosi metabolica epidermica) compatibile con DNS.
Evoluzione clinica:
Una volta stabilita la diagnosi, è prescritta una dieta commerciale per patologie epatiche con l'aggiunta di due tuorli d'uovo giornalieri, un integratore a base di zinco, acidi grassi ad alte dosi, fluidoterapia endovenosa, acido ursodesossicolico (10mg/kg/bid), lattulosio, lavaggi con shampooterapia con detergente medicato alla clorexidina e con shampoo idratante ristrutturante. Il fenobarbitale è stato sospeso gradualmente a scalare, supportati dal fatto che il cane con manifestava convulsioni da circa un anno e dal fatto che tale farmaco ha un riconosciuto effetto epatotossico. E' stata mantenuta la terapia con bromuro di potassio per circa un mese dopo la sospensione del fenobarbitale, poi anche questa è stata sospesa.
L'aerosol con budesomide è stato ridotto a una applicazione alla settimana.
Dopo venti giorni dall'introduzione delle terapie le lesioni sono molto migliorate (figura 11,12) e il cane è più attivo e vivace.
A distanza di tre mesi dagli esami precedenti si osserva un peggioramento del quadro epatico, in particolare riguardo i valori indicativi di danno alle vie biliari (aumento ALP, BIL.tot., GGT) e lievissima acidosi. Le lesioni cutanee sono invece in regressione.
Dopo sei mesi dalla diagnosi il cane è molto migliorato, più vitale, e aumentato di peso (10,4 kg) fino a raggiungere un BCS di 3/5. Anche se sono presenti aree alopeciche, il pelo inizia a ricrescere. Permangono alcune lesioni cutanee ma limitate a piccole erosioni).
Conclusioni:
I quadri clinico e istopatologico del caso sono caratteristici della DNS e la diagnosi ha trovato conferma anche nel rilievo di caratteristiche alterazioni ecografiche in sede epatica.
La mancanza della biopsia epatica sia citologica sia istologica, non permette di precisare la natura dell'epatopatia. L'ipotesi di un danno epatico indotto dai barbiturici, come riportato in letteratura, resta comunque la causa più plausibile. Sulla base di queste considerazione e per la presenza delle alterazioni istopatologiche cutanee patognomoniche, possiamo definire le lesioni cutanee come appartenenti alla necrosi metabolica dell'epidermide e, in virtù della causa sottostante, definire il problema col termine di Sindrome epatocutanea.
In conclusione, dal punto di vista clinico, la sospensione del fenobarbitale, la riduzione dei trattamenti con la budesomide ai dosaggi minimi efficaci e un'alimentazione ricca di integratori e proteine, ha reso possibile un miglioramento delle condizioni generali e dermatologiche del cane tale da fargli condurre una vita qualitativamente buona e allontanare, al momento, una eventuale evoluzione fatale.
Bibliografia:
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6. Vercelli A et al.: Necrosi metabolica dell'epidermide (sindrome epatocutanea) associata a cirrosi epatica in un cane anziano. Veterinaria 15: 43-50, 2001.
