Necrosi metabolica dell’epidermide
Leone Federico
Cristina Ferlisi
La necrosi metabolica dell’epidermide, conosciuta anche come eritema necrolitico migrante o dermatite necrolitica superficiale, è una rara dermatopatia che nell’uomo è prevalentemente associata alla presenza di neoplasie pancreatiche delle cellule alfa (glucagonoma). Contrariamente a quanto si osserva nell’uomo, nel cane è più comunemente associata ad una malattia epatica cronica ed è conosciuta con il termine di sindrome epatocutanea.
Un Cocker spaniel maschio di 11 anni viene portato alla visita per prurito podale e perioculare e zoppia al posteriore. Il cane ha manifestato, da circa 20 giorni, una zoppia localizzata agli arti che il veterinario curante ha trattato per 10 giorni con terapia antibiotica e cortisonica ottenendo la risoluzione della sintomatologia. Dopo dieci giorni dalla sospensione della terapia la zoppia è ricomparsa accompagnata da eritema ed intenso prurito podale e perioculare. L’esame obiettivo generale evidenzia un notevole abbattimento del sensorio e linfoadenomegalia generalizzata. Alla visita dermatologica sono osservabili lesioni erosive-ulcerative con presenza di croste localizzate in sede perilabiale e perioculare (figura 1), lesioni erosive-ulcerative a carico dello scroto (figura 2), del prepuzio e della zona perineale, eritema della cute interdigitale plantare e modesta ipercheratosi dei cuscinetti plantari (figura 3).
L’esame citologico dei linfonodi e del midollo, ottenuto mediante agoaspirazione, è negativo per la Leishmania. L’esame citologico cutaneo, ottenuto per apposizione, evidenzia una flogosi neutrofilica con presenza di cocchi in sede intra ed extracellulare. Gli esami ematochimici e delle urine evidenziano la presenza di un anemia microcitica ipocromica non rigenerativa, una marcata attività degli enzimi epatobiliari, ipoalbuminemia e aumento della concentrazione della proteina C reattiva. La sierologia per Leishmania (IFI) è risultata negativa. L’ecografia addominale mostra una completa alterazione della struttura epatica che si presenta di aspetto disomogeneo e con lesioni ipoecogene disseminate in tutti i lobi (figura 4). L’esame istopatologico delle biopsie cutanee permette di apprezzare nell’epidermide una cheratosi paracheratosica diffusa con vacuolizzazione dello strato soprabasale e iperplasia dello strato basale (figura 5) e, nel derma, una dermatite neutrofilica da perivasale ad interstiziale.
Viene prescritta, per le lesioni cutanee, cefalessina (20 mg/kg/bid), e, per la malattia epatica, una dieta specifica integrata da acidi grassi essenziali, solfato di zinco (5mg/kg/bid) e tuorli d’uovo (uno ogni 5 kg di peso vivo). Dopo un mese di terapia le condizioni del cane peggiorano rapidamente. Alla visita dermatologica si osserva una grave estensione delle lesioni con coinvolgimento della giunzione mucocutanea del tartufo e delle palpebre (figura 6), ulcerazione della canna nasale e dei cuscinetti plantari. Il cane si presenta anoressico, profondamente abbattuto, rifiuta di muoversi e questo progressivo deterioramento delle condizioni generali spinge il proprietario a richiedere l’eutanasia. All’esame autoptico il fegato si presenta di dimensioni ridotte con numerosi noduli disseminati nel parenchima (figura 7). L’esame istopatologico del fegato permette di apprezzare vaste aree di degenerazione vacuolare/steatosica a carico dei lobuli, con collasso dei lobuli adiacenti, quadro compatibile con malattia epatica idiopatica cronica (figura 8).
Il meccanismo patogenetico responsabile delle lesioni cutanee in corso di necrosi metabolica dell’epidermide non è stato completamente chiarito. L’ipotesi corrente è che la degenerazione dei cheratinociti, responsabile delle lesioni dermatologiche, possa essere indotta dall’ipoaminoacidemia e dall’ipoalbuminemia secondarie all’iperglucagonemia o alla disfunzione epatica, responsabile a sua volta di un alterato metabolismo del glucagone. La sintesi di granuli di cheratoialina nell’epidermide necessita infatti di elevate quantità di aminoacidi, come lisina e istidina, mentre l’albumina è un’importante carrier per zinco e acidi grassi, essenziali per il mantenimento dell’integrità dell’epidermide. La diagnosi si basa sull’aspetto clinico delle lesioni dermatologiche, associato ai segni clinici sistemici, e sull’esecuzione di esami complementari (ematochimici, ecografia addominale associata a biopsia ecoguidata, TC, RNM) in grado di evidenziare le alterazioni epatiche o pancreatiche. L’esame istopatologico cutaneo è molto utile nella diagnosi in quanto l’epidermide può assumere una particolare colorazione che ricorda la bandiera francese con colorazione blu nella parte più profonda (iperplasia dello strato basale), bianca nello strato intermedio (degenerazione vacuolare e necrosi) e rossa negli strati superficiali (ipercheratosi paracheratosica). La prognosi è quasi sempre infausta in quanto non esiste alcun trattamento medico specifico per le malattie epatiche croniche associate alla necrosi metabolica dell’epidermide. Un miglioramento può essere ottenuto utilizzando diete iperproteiche, integrate con acidi grassi essenziali e zinco. Nel caso di neoplasia pancreatica, in assenza di metastasi, la chirurgia può essere risolutiva.
Gross TL et al: Superficial necrolytic dermatitis. In: Skin disease of the dog and cat. Clinical and histopathologic diagnosis. Oxford, Blackwell, 2005, pp 86-91. Scott DW, Miller WH, Griffin CE: Necrolytic Migratory Erythema. In Muller and Kirk’s Small Animal Dermatology. Philadelphia, Saunders, 2001, pp 868-873.