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Foruncolosi post-toelettatura in un cane

Data caso clinico: 30 Novembre 2017
Autori: Mascia Anguillesi, Gianluca Favilla, Francesca Abramo, Veronica Marchetti.
Introduzione del caso clinico:

La foruncolosi post-toelettatura è una piodermite acuta che si manifesta tipicamente nell’arco delle 24-48h dopo un evento di toelettatura o di immersione in acqua. Le lesioni cutanee sono distribuite sulla regione dorsale, sul collo e sul tronco e sono rappresentate da croste emorragiche, papule, pustole, foruncoli, placche, ulcere e fistole. E’ comune riscontrare fastidio e dolore al tatto e segni clinici sistemici di entità lieve, in rari casi l’esito può essere fatale. La maggior parte dei casi risponde in modo eccellente ad antimicrobici e antiinfiammatori sistemici con risoluzione completa dei segni clinici e cutanei. Possono rimanere esiti cicatriziali conseguenti la foruncolosi.

Caso clinico: Milo, cane meticcio di 6 anni, viene riferito per la presenza di abbattimento, anoressia e febbre insorti pochi giorni prima. Il cane vive in ambiente domestico ed è sottoposto a trattamenti antiparassitari regolari, il proprietario riferisce di aver notato i primi segni sistemici la mattina seguente la toelettatura, quando il cane rifiutava di allontanarsi dal giaciglio manifestando dolore e tremori. Il veterinario referente notava lo stato di letargia, eritema diffuso delle aree dorsali e ipertermia (39,9°C). L’emocromo e l’esame biochimico evidenziavano leucopenia, aumento delle AST e ALT e dell’urea. Veniva intrapresa terapia antibiotica ad ampio spettro con ceftriazone, metronidazolo e enrofloxacina associata ad una dose antinfiammatoria di prednisolone, ma senza alcun miglioramento. Per l’aggravarsi dello stato di letargia e delle lesioni cutanee che diventavano essudative e gementi materiale emopurulento, il caso viene riferito ad un pronto soccorso per visita urgente. Al ricovero viene eseguita anche visita dermatologica che rileva lesioni ulcerative e tragitti fistolosi gementi materiale siero purulento e siero emorragico che coprono totalmente la regione dorsale del collo e la porzione più anteriore del dorso (Figura 1,2). Il paziente si presenta gravemente abbattuto, febbrile, subitterico, disidratato, polipnoico e tachicardico. Le diagnosi differenziali includono malattie cutanee di natura infettiva come la piodermite profonda, una micosi sottocutanea o sistemica, la leishmaniosi (il cane vive in zona endemica), ma soprattutto una foruncolosi post-toelettatura, il tutto in un soggetto con compromissione sistemica.
Accertamenti diagnostici clinico: Vengono eseguiti un profilo emato-biochimico completo con elettroforesi sierica, un profilo coagulativo di base, il test sierologico per leishmania (risultato negativo) e un esame citologico del materiale contenuto nei tragitti fistolosi. All’esame emato-biochimico si osservano leucopenia (2000 WBC/L, RR 6000-17000/L), con neutropenia, presenza di neutrofili banda e linfocitosi relativa, nonché piastrinopenia. Sono presenti anche ipercolesterolemia (367 mg/dL; RR 120 e 300 mg/dL), iperbilirubinemia (6. 44 mg/dL, RR 00. 7-0. 3 mg/dL), incremento di AST (135U/L; RR 15 e 40 U/L), ALT (102 U/L; RR 15 e 65U/L) e urea (51 mg/dL; RR 10 e 43 mg/dL). I marker di epatopatia trovano riscontro nell’ecografia addominale che evidenzia un quadro di epatopatia colestatica associata a gastroenteropatia aspecifica. Il tracciato elettroforetico evidenzia un incremento delle alfa-globuline con abbassamento beta e gamma globuline. Il profilo coagulativo mostra allungamento di PT e aPTT con fibrinogenemia elevata. Il quadro osservato è compatibile con sepsi, CID ed interessamento gastroenterico insorti in soggetto con gravi lesioni cutanee presumibilmente conseguenti alla toelettatura. La citologia cutanea, eseguita per apposizione, mostra la presenza di infiltrato infiammatorio misto che comprende neutrofili ipersegmentati e macrofagi con citoplasma in parte vacuolizzato in parte contenente detrito cellulare; non si osserva la presenza di agenti patogeni. Viene eseguita una biopsia cutanea in anestesia locale da sottoporre a indagine istopatologica. Nel frattempo il dolore del cane viene gestito con terapia analgesica a base di metadone e gabapentina. Viene somministrata inoltre una terapia antibiotica con amoxicillina e acido clavulanico (20 mg/kg bid)), metronidazolo (10 mg/kg/bid), prednisolone (1 mg/kg/sid), terapia di supporto con antiossidanti (N-acetilcisteina 70 mg/kg/bid), vitamine gruppo B, antiemetici (maropitant, 1 mg/kg/sid) e ranitidina (1 mg/kg/bid). Il paziente viene anche sottoposto ad una trasfusione di plasma fresco congelato (20 ml/kg). L'istopatologia evidenzia un ispessimento epidermico diffuso e regolare con cheratosi ortocheratosica, interrotto da profonde ulcere in corrispondenza dell’emergenza degli osti infundibolari. La cute è ricoperta da materiale crostoso sieroproteinaceo contenente detrito carioressico e ai margini delle ulcere si osservano paracheratosi e pustole contenenti neutrofili. I follicoli sono interrotti in corrispondenza degli infundiboli e sostituiti da bolle emorragiche contenenti sangue, neutrofili e macrofagi e da lesioni nodulari granulomatose attorno a residui della parete (figura 3,4,5). La diagnosi istopatologica è di foruncolosi superficiale, quadro compatibile con foruncolosi post-toelettatura.
Evoluzione clinica: Nell’arco di un mese, con la terapia si osserva un lento miglioramento della sintomatologia sistemica e cutanea, le lesioni cutanee tendono progressivamente a diventare più asciutte, a distanza di 6 settimane sono presenti lesioni cicatriziali sull’intera regione del dorso (figura 6). Ad un follow up di 6 mesi il mantello è completamente ricresciuto (figura 7).
Conclusioni: La foruncolosi post-toelettatura è stata descritta di recente come manifestazione clinica (foruncolosi dorsale) ad insorgenza acuta conseguente all’immersione o esposizione a prodotti utilizzati per la toelettatura. Come segnalato in letteratura Pseudomonas aeruginosa è il batterio più frequentemente isolato altri batteri sono stati identificati come causa della malattia, presenti nelle confezioni utilizzate per lo shampoo e conservate per diverso tempo in ambiente non sterile. In questo tipo di foruncolosi l’interruzione delle unità annessiali avviene nella porzione superficiale infundibolare e si caratterizza per una sorta di “esplosione” dei follicoli con esiti di natura emorragica. Sedici dei 22 casi descritti in letteratura hanno risposto alla terapia antimicrobica (in particolare ai fluorochinoloni), in un caso questa è stata associata a terapia cortisonica per la grave compromissione sistemica, inoltre in un caso, riportato aneddoticamente durante una sessione di casi clinici in sede congressuale, il cane ha risposto solo a terapia con steroidi. Nel nostro caso il cane ha risposto ad una terapia antimicrobica ad ampio spettro e il miglioramento è stato ottenuto con l’associazione di un farmaco corticosteroideo . Come in altri casi descritti in letteratura, anche per Milo, le lesioni erano particolarmente gravi, dolenti, ed era presente una grave compromissione multi organica da “sindrome da risposta infiammatoria sistemica” (SRIS), da sottolineare pertanto l’importanza di un approccio multidisciplinare nella gestione di questi casi. Anche se raramente sono riportati decessi in seguito alla malattia.
Bibliografia: Cain CL, Mauldin EA. Clinical and histopathologic features of dorsally located furunculosis in dogs following water immersion or exposure to grooming products: 22 cases (2005–2013). J Am Vet Med Assoc 2015; 246: 522–529. Pipe-Martin HN, Peterson TA, Langohr IM et al. Sepsis and multi-organ dysfunction associated with postgrooming furunculosis in a dog.Vet Dermatol 2016; 27: 198–e49 Tham HL, Jacob ME, Bizikova P. Molecular confirmation of shampoo as the putative source of Pseudomonas aeruginosa-induced postgrooming furunculosis in a dog. Vet Dermatol 2016; 27: 320–e80
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