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Caso di dermatite ulcerativa idiopatica felina trattato con topiramato

Data caso clinico: 21 Dicembre 2018
Autori: Lisa Chiefa, Veronica Burgalassi, Francesca Millanta
Introduzione del caso clinico:

La dermatite ulcerativa idiopatica felina (DUIF) è una malattia rara del gatto descritta per la prima volta da Scott nel 1990; la lesione si caratterizza per la sua natura ulcerativa e per la tipica sede di insorgenza sul dorso del collo o tra le scapole. L’ulcera tende a non guarire, si ricopre di croste ed essendo pruriginosa può complicarsi in seguito a grattamento. Dal momento che l’eziopatogenesi è ad oggi sconosciuta e non sono state determinate le cause del prurito la lesione viene ancora definita idiopatica. Alcuni autori suggeriscono un’origine neuropatica del prurito e aggiungono che il prurito potrebbe non essere direttamente associato ad una causa; in medicina umana si ritiene che la faccia, la testa e il collo siano frequenti sedi pruritogene in quanto facilmente accessibili al grattamento.
La tipologia ulcerativa della lesione e la sede di insorgenza sono tipiche ma poiché altre malattie rientrano nella lista delle diagnosi differenziali (ustioni, necrosi da baytril, corpi estranei, traumi, infezioni, allergie, neoplasie), la diagnosi si basa sull’esito dell’esame istopatologico.
La prognosi è riservata in quanto molti casi si presentano con lesioni cosi’ estese da non poter essere escisse chirurgicamente o risultano refrattari alla terapia medica con glucocorticoidi. Recentemente (2014) alcuni autori hanno riportato un caso di DUIF refrattario a diversi farmaci ma trattato con successo con topiramato, farmaco utilizzato comunemente anche nel gatto in caso di epilessia.

Caso clinico: Un gatto comune europeo nero, maschio intero di 9 mesi d’età, viene portato a visita per un problema dermatologico. La proprietaria riferisce di aver notato una lesione grande come una lenticchia nella zona interscapolare, che nell’arco di qualche ora era diventata grande come una moneta e che si era estesa dalle scapole verso il collo entro la sera dello stesso giorno. Riferisce inoltre che il gatto manifesta un grattamento compulsivo e tende a nascondersi. Il gatto, che era stato adottato all’eta di 2 mesi da una colonia felina, convive con una gattina che non ha mai presentato segni clinici cutanei. Entrambi i gatti sono alimentati con dieta commerciale, secco e non umido; la proprietaria e' contraria a profilassi vaccinale, i gattini sono stati trattati con prodotti antiparassitari spot-on una sola volta all’età di 4 mesi. Alla visita clinica l’esame obiettivo generale è nella norma mentre l’esame dermatologico evidenzia la presenza di un’ampia area di ulcerazione circoscritta da croste e scaglie, che interessa la regione dorsale del collo. Tra le diagnosi differenziali vengono considerate una dermatite allergica e la dermatite ulcerativa idiopatica, un’infezione e, anche se meno probabile per la presenza dell’intenso prurito, un trauma in un soggetto giovane con astenia cutanea.
Accertamenti diagnostici clinico: L’esame microscopico del pelo, il raschiato cutaneo e l’esame micologico sono negativi. All’esame citologico per ago infissione (parte superficiale del derma), il preparato è scarsamente cellulare sono presenti sparsi neutrofili e non vengono rilevati batteri. A causa dell’intenso prurito viene instaurata una terapia a base di prednisolone alla dose di 1 mg/kg/24h. A 10 giorni dall’inizio della terapia il soggetto non presenta alcun miglioramento, la lesione tende ad estendersi e il gatto si gratta furiosamente. Viene iniziata terapia con enrofloxacina 5mg/Kg, raccomandata una dieta privativa con hypoallergenic della Royal canine e consigliato l’uso di una magliettina. Dopo circa un mese dall'inizio della terapia farmacologica e alimentare, il soggetto non mostra alcun miglioramento; la lesione si presenta ancora ulcerata e ricoperta da croste ben adese. In occasione della castrazione viene eseguita una biopsia escissionale dell'intera area che viene inviata per esame istopatologico. All’istologia la cute presenta una estesa ulcera, ai margini della quale l’epidermide è iperplastica. Il letto dell’ulcera è costituito da tessuto necrotico che coinvolge la parte superficiale del derma e la porzione più esterna infundibolare dei follicoli; nel derma delle zone circostanti, ricoperte da epidermide integra, si osservano aspetti di fibroplasia (figura 1). I plessi vascolari medio (periannessiale) e profondo sono prominenti per la presenza di infiltrato infiammatorio da perivascolare ad interstiziale di tipo misto, che comprende neutrofili, sparsi eosinofili, mastociti e istiociti (figura 2,3). In base ai dati clinici (sede e tipologia della lesione) e ai reperti istopatologici viene emessa diagnosi di dermatite ulcerativa idiopatica felina
Evoluzione clinica: La ferita chirurgica guarisce nell'arco di 10 giorni ma al confine con essa appare una nuova lesione ulcerativa, molto estesa che coinvolge la parte dorsale del collo e la nuca (figura 4). Per l’insuccesso della terapia con prednisolone e alla luce della nuova segnalazione di un caso di DUIF responsivo a farmaci utilizzati per il dolore neuropatico, si instaura terapia con gabapentin 10mg/kg/12h po per 2 settimane, senza alcun successo. Anche la somministrazione di topiramato 5 mg/kg/12h per 2 settimane risulta inefficace. Viene raddoppiato il dosaggio del farmaco e i proprietari riferiscono una drastica diminuzione del prurito, che cessa completamente dopo 15 giorni di terapia, e un miglioramento clinico della lesione che si riepitelizza e si riduce in estensione (figura 5,6). I proprietari riferiscono che durante il primo mese di terapia il gatto stava bene e che in occasione di una breve sospensione del farmaco si era verificato un brusco peggioramento. Al follow up clinico, dopo circa 2 mesi dalla somministrazione del farmaco, la cute appare integra e il pelo completamente ricresciuto (figura 7). La terapia viene continuata per altri 5 mesi fino al decesso del gatto per cause non correlate al suo problema dermatologico.
Conclusioni: La patogenesi della dermatite ulcerativa idipatica felina è ad oggi poco conosciuta e il caso descritto supporta la nuova ipotesi che possa trattarsi di una lesione autotraumatica conseguente all’intenso prurito di origine neuropatico. Nonostante la presenza di eosinofili e il sospetto che la lesione potesse essere di natura immunomediata e allergica il gatto infatti non aveva risposto alla dieta privativa e alla terapia con corticosteroidi. La sospensione del topiramato, effettuata dai proprietari, è una ulteriore prova che il farmaco fosse stato in grado di alleviare il prurito facilitando la guarigione della zona interessata. L’esame istopatologico è stato fondamentale nell’indirizzare la diagnosi verso questa forma idiopatica che in modo caratteristico insorge sul dorso del collo ma che deve essere differenziata da altre patologie ulcerative del gatto.
Bibliografia: Scott DW. An unusual ulcerative dermatitis associated with linear subepidermal fibrosis in eight cats. Feline practice 1990, 18:8-11. Grant D e Rusbridge C. Topiramate in the management of feline idiopathic ulcerative dermatitis in a two-year-old cat. Veterinary dermatology 2014, 25:226-e60.
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